Prostatit Katogorileri ve Klasik Tedavisi

Prostatit terimi prostatın bir dizi rahatsızlığı için kullanılan ortak bir terimdir. Bunlar prostat bezinin iltihaplı olduğu durumlar olan akut bakteriel enfeksiyondan kronik ağrı sendromlarına kadar sıralanabilir. Hastalar perineal ağrı, aşağı sırt bölgesinde ağrı, ağrılı ejakülasyon, cinsel isteksizlik ve impotans( ereksiyon bozuklukları), ateş, kas ağrıları ve idrar problemleri gibi belirtilere sahiptirler.Fiziksel muayene çoğu zaman ağrının nedenlerini tespit etmekte yetersiz kalmaktadır. Prostat masajı öncesi ve sonrası yapılan idrar ve prostatik sekresyonların kültürü ve mikroskopik incelemeleri, diğer sebeplerle oluşan prostatitden enfeksiyonun sebep olduğu prostatiti ayırmak için yararlı olabilmektedir.Gizli enfeksiyon mevcudiyet oranı yüksek olduğundan.tedaviye yönelik antibiyotik kullanımı hasta bakteriel prostatit belirtisi vermesede önerilmektedir. Eğer hasta tedaviye cevap verirse, antibiyotiklerin kullanımına  3 ila 4 hafta süre ile devam edilir. Bazı durumlarda bu kullanım bir kaç ay kadar sürebilmektedir. Tedaviye cevap vermeyen erkekler ise bakteriyel olmayan kronik prostatit olarak değerlendirilip kortizonsuz anti-enflamasyon ilaçları, alfa bloke edici ajanlar ve antikolinerjik ilaçlarla semptomatik tedavi edilme yoluna gidilir.

Prostatit  prostat bezinin inflamasyonudur. Klinik çalışmalarda prostatit terimi prostat bezine bağlı  prostat bezinin çeşitli düzensizliklerini içeren bir terimdir. Bir araştırmacı, tam olarak belirlenemeyen ve cok az karekterize edilebilen bir çok sendromun prostatit olarak tanımlandırılmasından dolayı prostatiti “ klinik cehaletin çöp tenekesi”  olarak tanımlamıştır.Prostatın spektrumu açık seçik belli olan akut bakteriel prostatitden, prostat iltihabının söz konusu olmadığı prostatın kompleks durumlarına kadar değişmektedir. Bu durumlar çoğu kez hem hasta hemde doktor için çok sıkıntı verici uzun bir süreç olabilmektedir.

 Prostatit çok yaygın bir hastalıktır. Aynı zamanda daha önce prostatit geçirmiş olan erkeklerin tekrar bu hastalanma olasılığı çok yüksektir. Bu kadar yaygın olmasına karşın prostatit çok az araştırma yapılan ve doktorların az anlayabildiği  bir  rahatsızlık olarak kalmaktadır.

Teşhis

Prostatitin teşhisi ve katogorilendirilmesi zordur. Prostatitli hastalar çoğunlukla değişken ve spesifik olmayan semptomlara sahiptir  ve fiziksel muayenede anlaşılmayabilir. Prostatitin tipini ayırt etmek için yapılan geleneksel teşhis test yöntemi “ Stamey-Meares dörtlü-cam tüp  lokalizasyonu metodu” dur. Bu metod ilk idrar örneği ( VB1)  orta idrar örneği ( VB2) masajla alınmış prostat sekresyonu ( EPS=Expressed  Prostate Secretions) prostat masajından  sonra idrar örneği (VB3) . VB1  idrar yolu enfeksiyonu ve inflamasyonu için incelenir, VB2 idrar torbası enfeksiyonu için incelenir. Prostat skresyonları ise beyaz kan hücrelerinin varlığı için incelenir (her yüksek güç bölgesi ( maksimum mikroskop gücü altında görünebilir bölge) için 10 ila 20 arası  anormal sayılır). Prostat masajından sonra alınan idrar örneğinin ise prostatdan gelen, ıdrar yolunda kalan mikropları ortaya çıkardığı düşünülür

Prostatitin altın değerlendirme tekniği olarak tanımlansada bu teşhis yöntemi prostatit hastalığının teşhisinde ve tedavisinde ne kadar yararlı olup olmadığının değerlendirilmesi  doğru olarak test edilmemiştir. Prostat sekresyonlarının sonuçları zor elde edilebilir ve rahatsız edicidir. Buna ek olarak test bazen kullanışsız ve pahalıdır bu yüzden doktorlar tarafından az kullanılır..  

Buna alternatif test ise masaj öncesi ve sonrası testidir ( PPMT= Pre- and Post Massage Test ) . Uygulanması kolay olmasına karşın, bu test  tam olarak değerlendirilmemiştir.

Bu uygulama çok basittir. Hasta penisinin uç kısmını temizler ve orta idrar örneği alır.Doktor dijital rektal incelemesi yapar ve prostata periferiden ortahatta doğru sert bir masaj yapar.Hasta ikinci idrar örneğini alır. Her iki ornek mikroskobik inceleme ve kültür için labratuara gönderilir. Dört cam tüp  ve PPMT sonuçlarının incelendiği tablo 1 e bakınız.

Prostatitin Sınıflandırılması

Geleneksel olarak prostatit semptomların kronisite olup olmamasına,prostat sıvısı ve kültür sonuçlarında  beyaz kan hücrelerinin varlığına göre dört alt sınıfta katogorilendirilir. Bu alt katogoriler  akut bakteriel prostatit, kronik bakteriel prostatit, kronik bakteriel olmayan prostatit ve prostadinidır ( kronik.pelvik ağrı sendromu). Her ne kadar bu sınıflandırma yaygın bir şekilde kullanılmakta ise de teşhis veya tedavi faydası açısından değerlendirilmemiştir.

Ulusal ( Amerikan) Sağlık Enstitüsünün ( NIH) son konferansında , eski sınıflandırmaya tam olarak uymayan hastaların durumu için yeni bir sınıflandırma sistemi teklif edilmiştir ( tablo 2 ).Akut ve kronik bakteriel prostatitin alt gurupları esas olarak değişmeden bırakılmış ancak bakteriel olmayan kronik prostatit ve prostadini, bakteriel olmayan kronik prostatit/ kronik pelvik ağrı sendromu ( CPN/CPPS) denilen yeni katogoriye alınmıştır.Bu katogori prostatik sekresyonlardaki beyaz kan hücrelerinin varılığı ya da yokluğuna göre de bölümlere ayrılmıştır.Dördüncü ve en son sınıflandırma ise asemptomatik prostatit olarak katogorilere eklenmiştir. Bu yeni sınıflandırmayı değerlendirmek üzere büyük çapta bir calışma başlatılmıştır.

Akut Bakteriel Prostatit
Akut bakteriel prostatit ( ABP) idrar yolu enfeksiyonunun bir alt katogorisi olarak düşünülebilir. İki ana etiyoloji teklif edilmiştir. Birincisi enfekte olmuş idrarın ejekülasyon ve prostatik kanallar vasıtası ile prostatın bez dokusuna geri akmasıdır.İkincisi ise  özellikle cinsel birleşme esnasında üreterin dış deliğinden gelen idrar yolu enfeksiyonudur. Sebep olan organizmalar genellikle gram-negatif , koliform bakterilerdir. En yaygın izole edilen bakteri Escherichia colidir. Diğersık olarak tespit edilen bakteriler ise Klebsiella Proteus Enterococci Pseudomonas. Zaman zaman  kültürlerde Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia ya da anaerobes gibi bakteriod çeşitleri isole edilebilir.

.Prostatın akut enfeksiyonu idrar yollarının diğer bölgeleri ilede ilgili olduğundan hastalar sistit ya da piyolonefrit ile uyumlu bulgulara sahip olabilirler. ABP hastaları ateş, soğuma, aşağı bel ağrısı, perineal ağrı ya da agrılı ejakülasyon, sidik zoru, sık idrar ihtiyacı, kas ağrıları ve değişken idrar zorlukları beliritilerine sahip olabilirler.

Genelde prostat bezi hassas, sıcak , şişmiş, sıkı ve düzensizdir.Bu durumda bakterin çoğalma riskine karşı  şiddetli bir rektal dijital muayeneden kaçınılması gerekir. Akut bakteriel prostatit için hiç bir test teşhis edici olmamakla beraber, enfekte eden organizma bazen idrar kültüründe tespit edilebilir. Başlangıçta antibiyotik seçimi kuramsaldır fakat tedavi yöntemi patojen duyarlılığı elde edildiğinde değiştirilebilir. Antibiyotikler kan-prostat engeli yüzünden az penitre olmalarına karşın  hastalar çoğu antibiyotik tedavisine olumlu cevap verirler. ABP yüzünden oluşan inflamasyon antibiyotiklein penitrasyonuna daha kolay izin verirler.

Tam olarak açıklanmayan , müteakip raporlama olmadığından ve sayıca çok az vaka mevcut olduğundan dolayı antibiyotik tedavisinin bir kaç kontrollü  denemesini yorumlamak çok zordur. Hayvan modellerinde antibiyotik penitrasyonun örnek vaka ve labaratuar çalışmalarına dayalı olarak  önerilen antibiyotikler tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX [Bactrim, Septra]) veya  quinolonedur. Cinsel birleşmeden dolayı bulaşan enfeksiyon riski altında bulunan erkeklerede önerilen antibiyotikler Chlamydia’ ıda içermelidir.Tavsiye edilen En yaygın rejimenler Tablo3 de incelemenize sunulmuştur. Prostatitin tedavisinde kullanılan diğer medikasyonlar carbenicillin (Miostat), cefazolin (Ancef), cephalexin (Keflex), cephradine (Velosef) ve minocycline (Minocin) olarak sıralanabilir.

Terapinin ne kadar süreceği ise yine tam olarak çalışılmayan konulardan birisidir. Uzmanlar eğer patojen tedaviye hassas ise, tedaviye klinik olarak cevap veren hastalar için, hastalığın yeniden nüksetmemesi maksadı ile,  tedavinin en az 3 ila 4 hafta sürdürülmesinin uygun olacağını, hatta bazı vakalarda daha uzun sürecek olan bir tedavinin gerekliliğine inanmaktadır.Yine ürologların ve  pratisyenlerin yaptıkları kısıtlı bir araştırma neticesinde çoğu doktorun ilk olarak TMP-SMX  reçete ettiklerini ve ürologların yaklaşık % 40 ı , pratisyenlerin % 65 i hastalarını sadece 2 hafta tedavi ettiklerini göstermiştir.

Özellikle sepsis ( yayılmış enfeksiyon) olan ileri derecede hasta olanlar  hastaneye yatırılıp damardan cephalosporin ve aminoglycoside antibiyotiği tedavisine tabi tutulmalıdır.. Ek olarak antipiretikler, analjezikler ve kabızlık gidericiler kullanılmalıdır. Bazı ürologlar akut olarak iltihaplanmış prostat bezi yüzünden ileri derecede idrar zorluğu çeken hastalar için suprapubik kateter ( penis ucundan içeriye üretradan idrar torbasına kadar sokulan kateter) kullanmaktadırlar.

Aynı zamanda uzun süren doğru antibiyotik tedavisine cevap vermeyen erkekler içinde prostat bezinin olası absesi düşünülmelidir.Rektal muayene esnasında doktor değişken bir abse kitlesini görebilir.  Absenin değerlendirilmesi için bilgisayar tomografisi, manyetik rezonans görüntülemesi,transrektal ultrasonagafi  prostatın yeterli bir  görüntüsünü sağlayabilir. Transuretral drenaj veya kesip çıkarma operasyonu gerekli olabilir.

<TABLE class=MsoNormalTable style="WIDTH: 46.18%; mso-cellspacing: 1.5pt; mso-table-lspace: 2.25pt; mso-table-rspace: 2.25pt; mso-table-anchor-vertical: paragraph; mso-table-

TABLO 3  Akut Bakteriel Prostatitin Yaygın Antibiyotik Rejimenleri

Medikasyon Standard doz / gün Cost* Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) 1 DS tablet (160/800 mg) 2 x 1 70 ytl (generic: 4 to 24) Doxycycline (Vibramycin) 100 mg 2x1 200 ytl (generic: 5 to 22) Ciprofloxacin (Cipro) 500 mg 2x1 180 ytl Norfloxacin (Noroxin) 400 mg 2x1 150 ytl Ofloxacin (Floxin) 400 mg 2x1 200 ytl

*--tahmini maliyetler 20 günlük dozlar üzerinden hesaplanmıştır..

Kronik Bakteriel Prostatit
Kronik bakteriel prostatit (KBP) arka arkaya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının sebep olduğu bir durumdur. Hastalar mütemadiyen idrarda ya da prostat sıvısında mevcut aynı patojenin sebep olduğu ardarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna sahiptirler. Semptomlar çok değişken olabilir. Fakat çoğu erkek rahatsız edici boyutlarda alt sırt bölgesi ağrısı, testis ağrıları, epididim ve penis ağrısı, düşük derecelerde ateş, lezyonsuz eklem ağrısı ve kas ağrısı beliritilerine sahip olabilirler. Hastaların çoğu akut sistit episodlarının arasında asimtomatiktir. Belirtiler uretral boşalma, hemospermi, ikincil epididymo-orchitis içerebilir. Çoğu zaman dijital rektal muayenede prostat normaldir. Prostat sıvısı ve idrar kültürü değerlendirmeye katkı sağlasa bile hiç bir klinik bulguya rastlanmaz.

Klasik olarak KBP masaj öncesi idrar tahlilleri negatiftir ve hem prostat masajı öncesi ve hem de sonrası idrar örneğinde, yüksek güç bölgesi mikroskobik incelemesinde beyaz kan hücreleri sayısı 10 ve 20 den büyüktür.Masaj sonrası idrar örneğindeki bakteri kronik bakteri prostatiti işaret eder (Tablo 1)

Antibiyotik tedavisinin etkinliği, çoğu antibiyotiklerin iltihaplanmadığı zaman prostatın epitel dokusuna penitre olamadığından  çok kısıtlıdır. Prostat epiteli lipid bir zar olduğu için lipofilik antibiyotikler bu barieri daha iyi geçebilmektedir. Köpeklerde yapılan Labaratuar çalışmalarında prostat dokusuna en iyi işleyen antibiyotikler erythromycin, clindamycin (Cleocin) ve trimethoprim (Proloprim) olmuştur. Malesef erythromycin ve clindamycin KBP ye en çok neden olan gram negatif patojenlere karşı pek etkili olmamıştır.

. Çok kısıtlı çalışmalara dayalı olarak KBPnin gram negatif mikroplara karşı ilk antibiyotik tedavisi olarak TMP-SMX düşünülür. Tedavi başarı oranı % 33 den % 71 e kadar değişmektedir. Başarısız tedavilerin sebebini  mikro organizmaların dirençli olmasından ziyade prostat dokusunun antibiyotikler için engelleyici olması olarak açıklamaktadırlar.Bir TMP-SMX  ve nin başarasız olduğu örnek vakada günde iki defa 28 gün boyunca  400 mg olarak alınan norfloxacin (Noroxin) % 64 başarı sağlamıştır. Yine kısıtlı rastgele denemelerde 5 haftalık bir tedavi süresi sonunda ofloxacin (Floxin) carbenicillinden daha yüksek başarı oranları yakalamıştır. Yine sık tekrarlayan idrar enfeksiyonu vakalarında yapılan bir kısıtlı çalışmada ise norfloxacin( %92), TMP-SMX ( %67) e oranla daha yüksek bir başarı elde etmiştir.Diğer bir Rastgele  çalışmada minocycline’nin cephalexin’e oranla daha etkili olduğu gözlenmiştir.Ancal bu çalışma raporların ardı kesildiği için çok kısıtlı kalmıştır.Üçüncü kuşak antibiyotiklerin pahalı olması yüzünden ilk etapta TMP-SMX in denenmesi ve başarısızlık durumunda fluorokinolon gibi üçüncü kuşak antibiyotiklere geçilmesi tavsiye edilmektedir.Bazı erkekler tekrarlıyan idrar yolu enfeksiyonlarının baskılanması için daha uzun bir tedavi sürecine ihtiyaç gösterebilirler. TMP-SMX ve nitrofurantoin (Furadantin) önerilmesine rağmen bu hastaları nasıl seçeceklerine yada hangi ajanı ne kadar süre ile kullanacaklarına dair hiç bir çalışma olmamıştır.

 Nadiren enfekte olmuş tüm prostat dokusu alındığı takdirde transuretral prostatektomi tedavi edici olabilir ancak enfeksiyon çoğu kez periferal dokuda odaklanır. Nadir durumlarda bütün prostatın alınması kesin bir tedavi olabilir. Ancak bu ameliyatın potansiyel komplikasyonları uygulamasını kısıtlayıcı bir faktördür.

Kronik Bakteriel Olmayan Prostatit/ Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KBOP/KPAS )

ın nedeni tam olarak anlaşılmış değildir. Muhtemelen birden fazla rahatsızlık bu teşhiste bir araya gelmiş olabilir.En azından bunun gibi kısıtlı örnekleme teknikleri yüzünden  tanısı konmamış bazı vakalar kronik bakteriel prostatiti andırmaktadır .Bir çalışmada prostat dokusunun kültürü için yapılan transperineal iğne biyopsisi neticesinde özellikle prostatik sekresyonlarda lökosit gözüken erkeklerde sıklıkla gizli bakteriel prostatit teşhis edilmiştir ( % 52 sinde pozitif organizma kültürü ).Bazı uzmanlar KBOPli hastaların prostatik sekresyonlarında yüksek miktarda ürik asit rapor etmiştir. Ayrıca KBOP/KPAS olan hastalarda  idrar torbası dışa akışı, pelvik tabanı kası düzensizliği gibi ekstra prostatik sebepler görülebilmektedir.Diğer bazı uzmanlar ise ile interstitial cystitis ve hatta fibromyalgia arasındaki benzerliğe dikkati çekmiştir.Ayrıca iyi huylu prostat büyümesi ile  KBOP/KPAS arasında semptom benzerliği mevcuttur. Fakat bu hipotezler üzerinde yapılmış fazla bir çalışma bulunmamaktadır ve doğrulanmamıştır.

Diğer anlaşılmamış durumlar gibi KBOP/KPAS ilginç ve üzerinde henüz çalışılan bir sendromdur. Hastalar ağrılı ejakülasyon, peniste ağrı , testislerde ağrı, skrotumda agrı, sırtın alt kısmında ağrı, rektal ve perineal ağrı ve hatta kalçalarının iç kısımlarına vuran bir ağrı hissedebilirler.Çoğu zaman rahatsız edici zorlayıcı idrar problemlerine sahiptirler. Cinsel isteksizlik ve iktidarsızlıkta mevcuttur. Kural olarak bu hastalarda sık sık tekrarlayan idrar enfeksiyonlarına rastlanmaz. Fiziksel muayeneler başarısızdır ancak hassas prostat söz konusu olabilir.

Bu sendrom Stamey-Meares lokalizasyon metodu ile diğer tiplerden ayırt edilebilir.Hiç bir kültürde bakteri izole edilmez.fakat prostatik sekresyonlarda lokosit ( yüksek güç bölgesinde 10 ila 20 den fazla beyaz kan hücresi ) görülebilir. PPMT ( Prostat masajı öncesi ve sonrası test ) kullanıldığında bütün kültür sonuçları negatiftir. Prostat masajı öncesi idrarda yüksek güç alanı başına 10 dan az beyaz kan hücresi görülür ve prostat masajı sonrası idrarda yüksek güç alanı başına 10 ila 20 den fazla beyaz kan hücresi görülür ( Tablo1).  Muhtemelen idrar torbası kanseride bu belirtileri verdiğinden göz önüne alınmalıdır.

Bu durumun tedavisi zordur. Herhangi bir tedavi yöntemini destekleyen çok az delil mevcuttur. Gizli prostatik enfeksiyon oranının yüksek olması sebebi ile hastanın  tedaviye cevap verip vermiyeceğini denemek maksadı ile antibiyotik tedavisi uygun olabilmektedir. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasma hominis potansiyel patojenler olarak tespit edildikleri için tedavi bunlarıda kapsayacak şekilde yapılmalıdır.

Tedavi yöntemi seçenekleri 14 gün boyunca günde iki defa 100 mg of doxycycline (Vibramycin) ya da or minocycline (Minocin ) veya 14 gün süre ile günde 4 defa 500 mg erythromycindir.

Küçük kısıtlı kontrollü  bir araştırmada, allopurinol (Zyloprim) potansiyel fayda sağlamıştır.Fakat araştırma yeterli denek olmadığından sağlıklı olarak tamamlanamamıştır. Fazla destekleyici delil olmamasına karşın haftada üç defa prostat masajı gibi bazı diğer tedavi yöntemleri teklif edilmiştir.Küçük ve sınırlı bir araştırmada Transuretral mikrodalga termoterapi semptomları azalrmıştır Yine kısıtlı bir çalışmada Diazepam (Valium), minocycline kadar etkili olmuştur.Fakat diazepam alan hastalar sonradan daha fazla antibiyotik kullanmışlardır.

Sıcak suda oturma terapileri nonsteroidal anti-inflammatory ilaçlar bazı semptom azalmalarına neden olabilmektedir. Bazı erkeklerde alkol alımı, acı ve baharatlı yemek sonrası belirti artması görülmüştür. Antikolinerjik (doxazosin oxybutynin [Ditropan]) ya da alfa blokerlar ( [Cardura], prazosin [Minipress], tamsulosin [Flomax] or terazosin [Hytrin]) faydalı olabilmektedir. Bu rahatsızlığa sahip olan erkeklerin bilmeleri gereken şey sahip oldukları hastalık bulaşıcı değildir, enfeksiyon değildir, kanser dahil diğer ciddi bir rahatsızlığa sebebiyet vermez.

Asimptomatik Prostatit

NIH konferansında  PSA testinin kısmen kullanımı nedeni ile yeni katogori olarak teklif edilmiştir.

Simptomatik bakteriel prostatit PSA seviyeleini anormal seviyelere yüksetmektedir. Asimptomatik prostatitde PSA seviyelerini yükseltebilmektedir. Başka prostatik bir rahatsızlıktan dolayı değerlendirilen hastalarda yapılan biyopsi neticesinde prostatit vakasına rastlanabilmektedir. Çalışmalar 14 günlük antibiyotik tedavisi neticesinde PSA Seviyelerinin normale döndüğünü göstermiştir.PSA seviyelerinin yükseldiği bilinen kronik asimptomatik prostatit hastalarda rutin tedavi önerilmektedir.  

 Genel Yaklaşım Teklifi

Destekleyen deliller azda olsa Prostatitin tedavisinde aşağıdaki husular tavsiye edilmektedir:

Eğer önceki bulgular ve fiziksel muayene prostatiti işaret ediyorsa, doktorun Dört-şişe testini ya da PPMT yi uygulamasını öneririz. Çoğu durumda yeterli veri olmasa bile emprik antibiyotik tedavisi yararlı olacaktır. Yaygın seçenek TMP-SMX , doxycycline yada herhangi bir üçüncü nesil fluoroquinolonesdur. Tedavi çoğu kez 4 hafta olarak tavsiye edilmektedir.Doktorlar aynı zamanda hidrasyon, ağrı, alfa-bloker leride tedavinin içinde düşünmeleri uygun olacaktır.

PROSTATİT  DENEME PAKETİ